Пожилые пациенты с раком почки: «Мы тоже хотим лечиться!»

По данным Всемирной Организации Здравоохранения в 2020 году ожидаемая продолжительность жизни как здоровых, так и больных людей составит 75-80 лет. Эксперты утверждают, что возраст одной четвертой всего населения Земли превысит 60 лет. Рак является болезнью пожилых. Более 50% всех случаев рака выявляются у людей старше 65. Средний возраст больного раком почки - 60 лет. Таким образом, можно смело прогнозировать: к 2020 году доля онкологических больных возрастет в несколько раз.

 

Врачи боятся пожилых пациентов

 

В Лигу пациентов по раку почки пришло письмо: «У моего отца (84 года) несколько месяцев назад при обследовании случайно обнаружено новообразование правой почки. Размер около 3 см. Оно является недоброкачественным. Самочувствие отца вполне удовлетворительное, нет проблем с сердцем, он до сих пор ведет активный образ жизни и занимается спортом. Мнения докторов, которые по сей день приходится слушать, по поводу тактики лечения диаметрально противоположные. Одни говорят, что надо только наблюдать, что в таком возрасте делать операцию опасно, другие считают, нужно активно вмешиваться и лечить. Одни и те же результаты компьютерной томографии читают совершенно по-разному! Понимаю, что у каждого все протекает индивидуально. Честно говоря, у меня голова идет кругом. Что делать?».

 

По нашему наблюдению, это не единственный случай. Часто онкологические больные старше 70 лет не могут найти врача и получить правильное лечение.

 

Первые жалобы на ухудшение самочувствия и симптомы онкологической болезни часто не воспринимаются врачом всерьез и списываются на возраст.  В связи с этим ранняя диагностика затруднена, и пациент приходит с уже запущенной болезнью.

Врачи боятся пожилых пациентов, считают, что не смогут помочь и повлиять на продолжительность жизни. Стереотипный подход к решению вопроса о лечении пожилого больного приводит часто к необоснованному отказу от операции, от проведения лучевой и лекарственной терапии, что связано с боязнью серьезных осложнений и смерти больных.

Лечить пожилого человека непросто. С возрастом повышается риск осложнений хирургического лечения. Это объясняется повышением общего анестезиологического риска, основанного на состоянии органов и систем. У большинства пожилых пациентов есть нарушения в сердечно-сосудистой системе: ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов головного мозга, повышение артериального давления. Препятствием к назначению лекарственного лечения становятся изменение обмена веществ, снижение функции печени и почек, кровотока в этих органах, изменение функциональной активности костного мозга и возможности восстановления кроветворения на фоне химиотерапии. Также наблюдается перераспределение жировой и мышечной ткани, потеря воды, что также влияет на эффективность противоопухолевой терапии. Отмечено, что у больных 65 лет и старше происходит нарушение всасывания препарата, его распределения и выведения. Пожилые пациенты принимают большое количество сопутствующих препаратов, например, для лечения артериальной гипертензии, что может отражаться на эффективности основного лечения и повышении риска осложнений. Пожилые пациенты быстрее устают, часто не могут получить полный курс терапии.

 

Лечить или не лечить?

 

 

Фото: Сергей Абрамчук

Все ученые, занимающиеся проблемой лечения в гериатрии, отмечают, что психологическое состояние и биологический возраст не всегда соответствуют календарному возрасту. При решении вопроса о возможности лечения пожилого онкологического больного определяющим фактором должен быть статус до лечения. Если пациент активен, имеет ограниченный опухолевый процесс и находится в группе невысокого или умеренного анестезиологического риска по стандартной шкале, то он должен получить ту же самую операцию, что и молодой пациент. 

 

На вопрос-утверждение «Зачем делать операцию?! Сколько ему (ей) уже осталось…» получен четкий ответ. Результаты анализа, включившего несколько исследований эффективности хирургического лечения у пожилых больных, демонстрируют достоверное увеличение продолжительности жизни в группе, получившей хирургическое лечение, по сравнению с группой пациентов без лечения. Качество последующей жизни, как один из параметров эффективности, было также лучше после операции. Другими словами, хирургическое лечение при локализованных формах рака существенно влияет на дальнейшее существование и для большинства опухолей оправдано. Но есть опухоли, при которых рассматривается активное наблюдение вместо лечения. К этим опухолям относятся медленно развивающиеся типы рака, например, рак предстательной железы у мужчин старческого возраста. Следовательно, подход к хирургическому лечению должен быть индивидуальным, основанным на нескольких факторах.

 

Безопасность хирургического лечения также изучалась в многочисленных исследованиях. Авторы отметили безопасность оперативного вмешательства у пожилых пациентов  и отсутствие отличий по сравнению с молодыми больными при условии, что анестезиологический риск был низким или умеренным. У пациентов с высоким анестезиологическим риском в обеих группах возрастала частота осложнений и смертей. Следовательно, критерием проведения операции является тщательная оценка общего состояния пациента независимо от возраста.       

 

В последнее время появились методы, которые могут успешно использоваться у пожилых пациентов вместо операции. К ним относятся аблация (разрушение опухоли путем высоких или низких температур), стереотаксическая радиохирургия (воздействие на опухоль очень высокой дозы ионизирующего излучения), HIFU (высокоинтенсивный фокусированный ультразвук, направленный на опухоль) и некоторые другие. Важными преимуществами этих методов являются эффективное влияние на опухоль при сохранении органа, минимальная кровопотеря, незначительное время процедуры, сокращение пребывания пациента в стационаре до нескольких дней, отсутствие послеоперационной боли и быстрый период восстановления, возможность удаления небольших метастазов в печени, костях, легких. Указанные преимущества позволяют использовать малоинвазивные вмешательства у пожилых. Тем не менее, методы не так распространены: требуются специальное оборудование и навыки врачей, могут быть использованы только у пациентов с небольшими опухолями.

 

В случае, когда болезнь приобрела распространенный характер и появились метастазы, требуется лекарственное лечение. Лекарственное лечение должно проводиться пожилым пациентам. Например, в крупном исследовании сравнивали эффективность химиотерапии винорельбином с симптоматическим лечением у больных метастатическим раком легкого. Исследование показало, что химиотерапия увеличила 1-летнюю выживаемость в 2,3 раза. При этом больные, получавшие лекарственное лечение, имели лучшее качество жизни.

В 5 ретроспективных исследованиях оценки токсичности химиотерапии (Balducci L., 2000) не обнаружено зависимости частоты и степени выраженности токсичности с возрастом. В другом исследовании было продемонстрировано, что назначение препаратов у пациентов с начальной стадией нарушения функции почек не влияет на эффективность лечения (Gupta S., 2009). Повышенная чувствительность к препаратам таргетной терапии у пожилых пациентов не исключается, однако, общий спектр побочных эффектов и эффективность сопоставимы с молодыми больными.  Эти исследования крайне важны с точки зрения демонстрации принципиальной возможности проведения терапии больным в возрасте старше 65 лет.

 

В то же время при проведении лекарственного лечения у пожилых имеются определенные проблемы. Главная проблема – отсутствие четко сформулированных принципов назначения препаратов и коррекции дозы при развитии побочных эффектов. Это связано с тем, что большинство пациентов, участвующих в клинических испытаниях нового препарата, как правило, имеет возраст до 65 лет. Соответственно, общий вывод об эффективности и безопасности нового препарата делается для более молодых пациентов и затем экстраполируется на всех больных, среди которых и пациенты старческого возраста. При назначении препарата пациентам старческого возраста врачи должны исходить из общего принципа его применения с учетом функции органов и систем, а пациенты – вовремя сообщать жалобы, появляющиеся на фоне приема лекарственного средства.

 

Поддержка на фоне лечения

 

С каждым годом появляются новые знания о сопроводительной терапии. Сопроводительная терапия занимает существенное место в комплексном лечении онкологических больных, особенно пожилого возраста. Данный вид терапии направлен на защиту органов и тканей от токсического воздействия противоопухолевых препаратов и их продуктов, образующихся в организме, обеспечение нормального распределения химиопрепаратов, поддержание обмена веществ, обеспечение функционирования всех жизненно важных систем организма, профилактику инфекций на фоне лекарственного лечения, а также лечение осложнений основного заболевания, вызванных химиотерапией. Также сопроводительная терапия может включать медицинские препараты, влияющие на настроение и общий тонус. Данный вид помощи может значительно увеличить количество больных пожилого возраста, нуждающихся в противоопухолевом лечении и могущих его получить. 

 

Работа с пожилыми больными требует большего внимания как со стороны врачей, так и со стороны медицинских сестер. Медицинские сестры могут проводить с пожилыми больными образовательную работу, помочь улучшению психологического статуса и качества жизни больного, улучшить переносимость химиотерапии, проводя поддерживающее и симптоматическое лечение.

В заключении хочется подчеркнуть, что возраст не является условием, ограничивающим современные возможности наблюдения и лечения онкологических больных. Пациенты старше 65 лет требуют тех же подходов, что и молодые пациенты. Выбор тактики лечения должен быть основан на оценке общего состояния больного, сопутствующих заболеваний, а также факторов, предсказывающих эффективность лечения вне зависимости от возраста.