Диагностика рака почки

Диагностика рака почки в большинстве случаев не представляет трудностей. Современные методы диагностики позволяют быстро поставить точный диагноз и начать лечение.

 

Случайное выявление

 

Обычно опухоль случайно обнаруживается у пациентов в виде подозрительного объемного образования в почке, визуализируемого посредством рентгенографического или ультразвукового исследований, часто при компьютерной томографии. Поскольку методы визуализации становятся все более распространенными, частота случайного выявления заболевания увеличивается.

 

Жалобы и симптомы

 

В 6-10% случаев пациенты предъявляют жалобы на кровь в моче (красная моча), тянущую боль в боку и образование, которое прощупывается в поясничной области.  На основании этих жалоб врач может заподозрить рак почки.

 

У некоторых пациентов отмечаются симптомы и жалобы, связанные с метастатическим поражением. Метастазы – это опухолевые очаги в различных органах, по своему строению соответствующие первичной опухоли в почке.  Такие симптомы включают боль в костях, увеличение лимфатических узлов (круглые твердые образования шарообразной формы, например, в области шеи, подмышечной области), а также легочные симптомы (кашель, одышка) – при поражении легкого или лимфатических узлов средостения.

 

Другими проявлениями болезни могут быть усталость, лихорадка (повышение температуры), потеря веса, анемия (снижение уровня гемоглобина и/или эритроцитов, варикоцеле (расширение вен яичка и его отек), гиперкоагуляция и тромбоцитоз (повышенная свертываемость крови и увеличение количества тромбоцитов).

Стандартное обследование пациента с подозрением на опухоль в почке

 

В качестве стандартной диагностики рекомендуется выполнение компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости и малого таза с контрастированием, а также исследование органов грудной клетки (рентгенография или КТ).

КТ – это рентгенологическое исследование, при котором путем получения большого количества снимков, складывается общее представление о характере нарушений в органах и системах. Перед исследованием в вену вводится специальное контрастное вещество для повышения информативности полученных изображений. Контрастирование является стандартом при КТ у пациентов с подозрением на рак почки. Тем не менее, в случаях непереносимости контраста (аллергические реакции) или у пациентов с почечной недостаточностью контрастирование не проводится.

КТ позволяет с высокой надежностью оценить характер изменений в почке, является ли образование опухолевым, его размеры и распространение, есть ли метастазы в других органах. На основании данных КТ принимается решение об объеме хирургического вмешательства, делается выбор тактики лечения.

В связи с тем, что легкие являются наиболее частой мишенью метастазов рака почки, для их исключения выполняется исследование грудной клетки. Это может быть КТ или обычная рентгенография («рентген») легких и средостения.

 

Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости применяется при подозрении на вовлечение нижней полой вены в опухолевый процесс (опухолевый тромб), а также при почечной недостаточности, кистозных опухолевых образованиях.

 

МРТ, также как и КТ, относится к томографическим методам, но, благодаря использованию принципа ядерного магнитного резонанса, обладает большей точностью при оценке мягкотканых образований. МРТ не несет лучевую нагрузку.

 

При неврологической симптоматике, жалобах на головные боли, головокружение, нарушение речи выполняется МРТ головного мозга с контрастом.

 

При центральном расположении опухоли в почке можно предположить наличие уротелиального рака – опухоли принципиально отличающейся по своему строению от почечно-клеточного рака; в этом случае должны быть выполнены цитологическое исследование мочи и уретероскопия.

 

Если пациент предъявляет жалобы на боли в костях или в случае повышения уровня щелочной фосфатазы в крови, врач назначает сканирование скелета (сцинтиграфию). Метод основан на накоплении радиофармпрепарата в метастатических очагах и дает общее представление о вовлечении костной ткани в процесс. Не всегда накопление препарата означает, что есть метастазы в кости. Для уточнения проводится рентгенография подозрительных очагов. Радиофармпрепарат быстро распадается и не наносит вред организму. Сканирование костей не используется рутинно.

 

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) для диагностики рака почки не применяется.

 

Биопсия — это метод исследования, при котором проводится прижизненный забор клеток или тканей из организма и последующее их микроскопическое исследование. Биопсия не является обязательным методом подтверждения диагноза при подозрении на рак почки. Тонкоигольная биопсия (забор ткани из почки путем прокола тонкой иглой под контролем КТ) имеет ограниченное применение в первоначальном обследовании пациентов, но может иногда рассматриваться в неясных случаях.

 

Лабораторные анализы входят в перечень стандартного обследования: общий и биохимический анализы крови с определением уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и кальция, коагулограмма, общий анализ мочи.

 

У молодых пациентов выявление опухоли в почке может указывать на болезнь фон Гиппеля–Линдау. В этом случае дальнейшее обследование должно быть произведено в специализированной клинике по наследственным формам рака.

 

На схеме отражен диагностический алгоритм при подозрении на объемное образование в почке

 

Вопросы пациентов

 

Можно ли КТ брюшной полости заменить УЗИ?

 

Ультразвуковое исследование (УЗИ) часто используется в России для диагностики рака почки вследствие отсутствия в клиниках специального оборудования – компьютерных томографов. К сожалению, УЗИ не является точным диагностическим методом оценки характера заболевания, поэтому рекомендуется выполнять КТ. Кроме того, УЗИ не может точно описать тромб в нижней полой вене. Для этого необходимо выполнение МРТ. Информация, полученная при УЗИ, создает поверхностное представление у хирурга об объеме предстоящей операции.

 

Почему при выявлении опухоли почки нужно делать рентгенографию легких и не нужно обследовать, например, желудок?

 

При выявлении подозрительного образования в почке пациенту назначается комплекс инструментальных исследований (КТ брюшной полости и малого таза, исследование грудной клетки) для исключения рака почки и его метастазов в органах-мишенях. Легкие – являются наиболее частым органом-мишенью (75% всех метастазов). Обследование органов, вероятность метастазирования в которые крайне мала, не проводится.

 

Позитронно-эмиссионная томография является наилучшим методом диагностики рака почки и его метастазов?

 

ПЭТ – новейший диагностический метод, позволяющий получить цветное изображение химической активности процессов, происходящих в организме пациента. При болезни химические процессы изменяются, соответственно, меняется их цветовая гамма и интенсивность при ПЭТ. Таким образом, ПЭТ обнаруживает болезнь на самой ранней стадии, когда никаких структурных (видимых глазу) изменений еще не произошло. ПЭТ считается методом выбора для уточнения диагноза при многих опухолях. При раке почки ПЭТ не имеет преимуществ перед КТ или МРТ. В некоторых исследованиях (REDIRECT) показано, что использование специфических моноклональных антител, меченных радиоактивным йодом, (гирентуксимаб) повышает информативность ПЭТ у пациентов с почечно-клеточным раком. Тем не менее, эти моноклональные антитела не являются одобренными для практического здравоохранения.

 

Всегда необходимо делать пункцию опухоли до операции, чтобы подтвердить диагноз рака?

 

Пункционная биопсия не является рутинной процедурой подтверждения диагноза, т.к. на основании рентгенологических данных (КТ) практически всегда можно поставить диагноз рака почки. Безусловно, возникают случаи, когда биопсия необходима. Например, пункцию проводят для дифференциальной диагностики в сложных ситуациях. В клинических исследованиях часто предписывается получить гистологический или цитологический материал для верификации диагноза, если опухоль не была удалена, и тогда делают биопсию. При лечении таргетными препаратами получение материала зачастую позволяет сделать правильный выбор.

 

У меня «высокое СОЭ». Это очень плохо?        

 

Как правило, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) у больных раком почки является непрямым проявлением болезни. Этот показатель перестает быть информативным и на него не стоит обращать внимания.

 

Когда можно поставить диагноз рака почки, связанного с болезнью фон Гиппеля-Линдау?

 

Болезнь фон Гиппеля-Линдау – это заболевание, связанное с нарушением гена VHL и развитием ангиом, гемангиобластом, кист и рака почки. Нарушение гена носит чаще наследственный характер, но может быть и приобретенным. Всегда сочетание рака почки с кистами, ангиомами и гемангиобластомами различной локализации (головной мозг, печень и проч.) заставляет заподозрить болезнь. Множественные опухоли в почках также указывают на необходимость дополнительной диагностики с целью исключения болезни фон Гиппеля-Линдау. Если рак почки был выявлен у нескольких близких родственников, вероятность болезни в семье является высокой.

Диагностика болезни фон Гиппеля-Линдау включает МРТ с контрастом, ангиографию, биопсию опухоли почки, осмотр офтальмолога, генетическое исследование.

 

У меня выявили опухоль почки. Через несколько недель я обнаружил небольшой плотный подкожный узел. Что делать?

 

Надо обязательно проконсультироваться с вашим лечащим врачом. Плотные подкожные или внутрикожные узлы могут быть мягкоткаными метастазами рака почки. Однако есть много других объяснений подкожным плотным узелкам (например, варикозное расширение вен с уплотнением стенки, воспалительный процесс и т.п.). Ваш врач проведет дифференциальную диагностику образования.