Хирургическое лечение рака почки

Хирургическое вмешательство является единственным эффективным способом лечения локализованного или местнораспространенного рака почки. Методом выбора может быть радикальная нефрэктомия или органосохраняющая операция.

 

Хирургическое лечение пациентов с опухолью менее 4 см

 

В случае, если на КТ брюшной полости определяется опухоль в почке размером менее 4 см, а метастазы в органах и лимфатических узлах не выявлены, пациент рассматривается как кандидат для органосохраняющего лечения. Органосохраняющее лечение - это хирургическое лечение, предусматривающее удаление участка почки с опухолью (или даже только опухоли) и сохранение остальной части почки. К органосохраняющему лечению относятся  частичная нефрэктомия (резекция почки) и малоинвазивные методы, такие как аблация.

 

Резекция почки (частичная нефрэктомия)

 

Резекция почки - это удаление части почки вместе с опухолью; является стандартным методом лечения пациентов с опухолью T1a (по классификации TNM), что означает, опухоль менее 4 см. Резекция проводится, пациентам с маленькими опухолями, чаще, когда образование располагается в верхнем или нижнем полюсе почки, у края почки и не распространяется за пределы органа. Выбор в пользу резекции происходит у пациентов с почечной недостаточностью, проблемами со второй почкой и при двустороннем раке почек. При маленьких опухолях удаление лимфатических узлов считается необязательным.

По данным многих исследований резекция почки не уступает по эффективности радикальной нефрэктомии, если выполняется по перечисленным показаниям.

 

Аблация

 

Аблация – это метод разрушения опухоли путем воздействия высоких или низких температур. Если при стандартных операциях опухоль удаляется скальпелем или специальными «кусающими» инструментами во время лапароскопии, то при аблации она разрушается температурой – охлаждением (криоаблация; замораживание опухоли) или нагреванием (радиочастотная термоаблация; выпаривание опухоли). Аблация – не только эффективный, но и хорошо переносимый пациентами способ лечения, который используется у пациентов с опухолями менее 4 см. Тем не менее, метод не является "золотым стандартом" в связи с отсутствием полноценных сравнительных исследований эффективности аблации с нефрэктомией, и, согласно международным рекомендациям, может применяться лишь у отдельных пациентов с маленькими опухолями почки (пациенты с почечной недостаточностью, ослабленные и пожилые больные, пациенты с противопоказаниями к хирургическому лечению, больные с синдромом фон Гиппеля-Линдау и проч.).

Процедура аблации. Пациент находится на столе. Под контролем КТ/МРТ в центр опухоли через кожу, без разрезов, вводится специальный зонд. Посредством температур происходит разрушение опухоли. После аблации необходимо пройти дополнительное исследование – магнитно-резонансную томографию (МРТ), чтобы убедиться в отсутствии роста опухоли по краям аблации.

Важными преимуществами метода являются сохранение почки, минимальная кровопотеря, незначительное время процедуры, сокращение пребывания пациента в стационаре до нескольких дней, отсутствие послеоперационной боли и быстрый период восстановления, возможность удаления небольших метастазов в печени, костях, легких.

Хирургическое лечение пациентов с опухолью более 4 см

 

Лечение большинства злокачественных новообразований начинается с удаления первичной опухоли с окружающими тканями. Цель операции – предотвратить все возможные механизмы распространения опухолевых клеток и  снизить риск развития будущих метастазов. У пациентов, опухоль которых более 7 см, или у пациентов с распространением опухоли из почки на окружающую клетчатку, надпочечник, в сосуды и лимфатические узлы, стандартом хирургического лечения является радикальная нефрэктомия. У больных раком почки с опухолью более 4 см, но менее 7 см присутствует риск "недостаточной радикальности" органосохраняющих операций, поэтому в России чаще всего им также выполняется радикальная нефрэктомия. 

 

Радикальная нефрэктомия

 

Радикальная нефрэктомия включает удаление почки, окружающей жировой клетчатки, лимфатических узлов в этой зоне и прилежащего надпочечника.

 

Удаление надпочечника выполняется в случаях, когда опухоль расположена в верхнем полюсе почки (рядом с надпочечником) или по данным КТ до операции в надпочечнике выявлены патологические изменения. 

 

Удаление лимфатических узлов (лимфодиссекция, лимфаденэктомия) не рассматривается как лечебное мероприятие, но предоставляет  прогностическую информацию. Гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов помогает определить стадию заболевания и прогноз. Если до операции при КТ метастазы в лимфатических узлах не были выявлены, лимфаденэктомия может не проводиться. У пациентов с метастазами в лимфатические узлы требуется обязательное проведение лимфадиссекции.

 

Нефрэктомия – это хорошо известная и распространенная операция. Тысячи нефрэктомий выполняются ежегодно для лечения рака почки и других болезней. Несмотря на большой объем операции, риски и возможные осложнения считаются незначительными у пациентов без выраженных сопутствующих заболеваний. Смертельные риски операции составляют менее 1% для пациентов с локализованным раком почки и около 1% - для пациентов с метастазами. В случае удаления опухоли, которая врастает в нижнюю полую вену, требуется участие сосудистого хирурга. Операции при распространении опухолевого тромба в сердце занимают больше времени и, порой, нуждаются в обеспечении системой искусственного кровообращения. Технические сложности представляют операции по удалению опухоли, которая распространяется на соседние органы.

 

Лапароскопия и рак почки

 

Операции на почке чаще выполняются через стандартный хирургический доступ. Как правило, это разрез по срединной линии живота. Однако, хирургическое лечение становится все менее травматичным, более бережным. Новые технологии позволяют выполнять небольшие хирургические вмешательства у онкологических пациентов. Лапароскопия относится к малоинвазивным процедурам.

Основной принцип заключается в доступе к опухоли и удаляемому органу через несколько небольших отверстий в брюшной стенке. В одно отверстие вводится видеокамера, в другие – специальные тонкие хирургические инструменты, а через третьи – нагнетается воздух в брюшную полость, удаляется кровь, ткани и т.п. из зоны операции.  Лапароскопический доступ  может иметь место как при радикальной, так и при частичной нефрэктомии (чаще выполняется при орханосохраняющем лечении).

Преимущества заключаются в снижении кровопотери, сокращении времени операции, пребывания пациента в больнице, периода послеоперационной боли и восстановления. Во многих крупных онкологических клиниках хирурги имеют навыки выполнения лапароскопической нефрэктомии.

 

Хирургическое лечение пациентов с отдаленными метастазами

 

В 25% случаев при первичном обследовании выявляется не только опухоль в почке, но и метастазы в других органах. В такой ситуации речь идет о IV стадии болезни. Пациенты с IV стадией также являются кандидатами для хирургического лечения.

 

Удаление опухоли почки и метастазов

 

Например, если в лимфатических узлах по данным КТ заподозрены метастазы, может быть выполнено удаление почки с опухолью и лимфатических узлов с метастазами. Кроме того, некоторым пациентам с потенциально удаляемым раком почки и единственным метастазом в другом органе может быть выполнена нефрэктомия и удаление метастаза. Локализация единственного метастатического очага, при котором возможен такой подход, включает легкие, печень, кости и головной мозг. Первичная опухоль и метастаз могут быть удалены во время одной операции или в разное время.

 

У пациентов с опухолью почки и множественными метастазами до начала лекарственного лечения рекомендуется выполнение паллиативной нефрэктомии.

 

Паллиативная нефрэктомия

 

Паллиативная нефрэктомия – это операция по удалению почки вместе с опухолью без удаления метастатических очагов. Паллиативная операция похожа на радикальную нефрэктомию, но ограничивается только удалением почки.

 

Клинические исследования доказали преимущества паллиативной нефрэктомии и последующей лекарственной терапии. По данным этих исследований иммунотерапия была более эффективной после паллиативной нефрэктомии. В исследованиях Юго-западной онкологической группой (SWOG 8949) и Европейской организации по изучению и лечению рака (EORTC) пациенты с метастатическим раком почки были распределены в группы «нефрэктомия+интерферон» или «только интерферон». По данным обобщенного анализа этих исследований продолжительность жизни была достоверно выше в группе хирургического лечения и последующего назначения иммунотерапии интерфероном.

 

Кроме того, известно, что у некоторых пациентов после паллиативной нефрэктомии метастазы уменьшаются даже без дальнейшего лекарственного лечения в связи с активацией иммунной системы. В медицине данный феномен получил название "спонтанной регрессии метастазов".  

 

Отбор пациентов важен для определения группы, в которой может быть рекомендована паллиативная нефрэктомия. Операция до начала системного лечения представляется целесообразной у пациентов с хорошим общим состоянием. Значение паллиативной нефрэктомии и отбора пациентов может быть определено в исследованиях с использованием современных таргетных препаратов.

 

Пациенты с кровью в моче или другими симптомами, связанными с первичной опухолью, также являются кандидатами для паллиативной нефрэктомии. Паллиативное лечение, особенно у пациентов с пограничным общим состоянием и наличием метастазов, включает оптимальную противоболевую терапию и нутритивную поддержку (см. соответствующий раздел).

 

Вопросы пациентов

 

Зачем нужна операция и нельзя ли обойтись без нее?

 

Хирургическое лечение – самый эффективный метод при I-III стадиях рака почки. Другое лечение на этих стадиях не может гарантировать такого успеха, как хирургическое. Поэтому обойтись без операции, применяя другие подходы, нельзя. Пациент дает согласие на операцию.

 

Можно ли отложить операцию на время?

 

Операция может быть отложена лишь в случаях, когда имеются противопоказания, например нарушения функции органов, требуются специальные меры по подготовке к операции, нет результатов полного обследования и не ясен характер распространения заболевания. В остальных случаях целесообразно проводить хирургическое лечение сразу после постановки диагноза.

 

Как я проживу с одной почкой?

 

Беспокоиться не стоит. Вторая здоровая почка полностью берет на себя все функции. 95% больных не имеет проблем с почечной функцией. Тем не менее, в исследованиях показано, что у некоторых бывших пациентов спустя многие годы (20-30 лет) после операции возможно развитие почечной недостаточности. Чтобы исключить осложнение и подстраховаться, пациент должен сдавать биохимический анализ крови и общий анализ мочи 1 раз в год. Вариант нормы креатинина после операции у пациентов с одной почкой - до 170 Ед/л.

С особым вниманием нужно отнестись к развитию воспалительных процессов (пиелонефрит) или образованию камней (нефролитиаз) в единственной почке.

 

К какому хирургу мне надо обратиться: урологу или онкологу?

 

За десятилетия существования нефрэктомии накоплен большой опыт проведения операций в урологической и онкологической практике. Соответственно, вы можете обратиться как к онкологу, так и урологу.  На первом этапе пациент попадает к урологу. Не стоит отказываться от операции в урологическом стационаре, считая, что нефрэктомия по поводу рака почки – это лишь прерогатива онколога. Между тем, если вы решили лечиться в урологической клинике, обязательно проконсультируйтесь у онколога и выработайте совместный план действий – пациент, уролог, онколог. Лечение в частных урологических клиниках по поводу рака почки не рекомендуется. 

 

Операция вылечит меня полностью?

 

Вероятность выздоровления после хирургического лечения составляет более 90%. Практически все пациенты с I и II стадиями выздоравливают. Пациенты с III стадией относятся к группе высокого риска, т.к. болезнь изначально не была ограничена только почкой, а уже имела распространение за ее пределы. Но речь идет лишь о степени риска и это вовсе не означает, что болезнь должна вернуться. Если вам предлагают участвовать в клиническом исследовании, где изучается, как можно снизить риск, стоит рассмотреть такой вариант.

Что такое роботизированная операция?

 

Использование робота во время операции - это технология, появившаяся совсем недавно. В 1985 году была проведена первая успешная операция с помощью робота на головном мозге. Использование роботов позволило установить два уникальных направления в медицине. Первое направление - это телехирургия. Сам хирург во время операции руководит роботом, непосредственно не контактируя с пациентом. Иными словами хирург оперирует руками робота. Второе направление – это хирургия с минимальным вмешательством. Основные преимущества роботизированной хирургии – это точность, использование микроинструментов, а также снижение человеческого фактора при проведении операции. Робот - это достижение в осуществлении лапароскопических операций, в частности, при хирургическом лечении рака почки. В настоящее время проводятся сравнительные исследования, которые позволят дать окончательный ответ.

Какое лекарственное лечение нужно получать после операции?

 

В настоящее время эффективного профилактического лечения после полного удаления опухоли не существует. Известно, что лекарственная терапия не снижает вероятность возникновения рецидива. Клинические исследования, сравнивающие эффективность интерферона или интерлейкина-2 (ИЛ-2) с наблюдением после операции при III стадии, показали, что нет различий ни во времени до возникновения рецидива, ни в продолжительности жизни. Народное лечение (комплементарная терапия) не имеет эффекта и только лишь может усугубить состояние.

Наблюдение остается стандартом после нефрэктомии. Пациенты, соответствующие критериям, должны быть включены в исследования.

 

Показана ли лучевая терапия («облучение») после операции?

 

Лучевая терапия после нефрэктомии не имеет преимуществ даже у пациентов с поражением лимфатических узлов. Поэтому лучевая терапия не проводится в профилактическом режиме.

 

Какое должно быть наблюдение после операции?

 

подробно о динамическом наблюдении можно прочитать в соответствующем разделе

 

Контрольное обследование после радикальной операции включает КТ органов грудной клетки и брюшной полости (или УЗИ) и КТ грудной клетки или рентгенографию легких в зависимости от стадии болезни. Обследование выполняется через 3-6 месяцев после операции и далее – ежегодно в течение 3-5 лет (в зависимости от стадии).

Все пациенты периодически должны проходить осмотр врача, сдавать расширенный биохимический анализ крови (с включением мочевины крови, креатинина, кальция, ЛДГ, печеночных проб).

 

Итак, алгоритм наблюдения после операции включает:

 

  • Осмотр врача

  • Биохимический анализ крови

  • КТ органов брюшной полости и грудной клетки (преимущественно) или

  • УЗИ брюшной полости и рентгенография легких (при невозможности провести КТ)

 

Какой образ жизни мне надо вести после операции?

 

Пациент должен вести обычный, здоровый образ жизни, не думая о своем заболевании, проходя контрольные обследования согласно графику. Если пациент курил до операции, то после нее необходимо бросить, т.к. курение может способствовать развитию болезни и второй опухоли. Необходимо соблюдать диету с ограничением жирной, соленой, острой пищи.

 

Через какое время я смогу вернуться на работу?

 

Уже через 3 недели после операции по согласованию с врачом и при хорошем самочувствии пациент может приступить к легкой работе. Полный период адаптации занимает в среднем 3 месяца. Не спешите выполнять физическую работу. Несмотря на бандаж, возможно расхождение послеоперационного шва с образованием грыжи. Период рубцевания продолжается 3-6 месяцев.

 

Мне удалили опухолевый тромб из нижней полой вены. Могут быть другие тромбы?

 

Опухолевый тромб в сосудах – это прорастание злокачественной опухоли, т.е. рака почки, в пространство по ходу сосуда – из очага в почке, через почечные сосуды, затем в нижнюю полую вену. Этот тромб состоит из опухолевых клеток. Обычный тромб состоит из образовавшихся сгустков различных компонентов крови. Опухолевый тромб опасен отрывом, особенно риск возрастает вовремя его удаления. Зачастую устанавливается кава-фильтр – специальное устройство, не позволяющее компонентам тромба «улететь». Поэтому, если говорить об опухолевом тромбе, после удаления других таких тромбов не может быть. Однако, пациенты с опухолевым тромбом и операцией на сосудах имеют повышенный риск развития гиперкоагуляции («вязкости» крови) с образованием обычных тромбов. Может быть рекомендовано назначение антикоагулянтов в послеоперационном периоде по согласованию с врачом и под контролем показателей крови.

 

У меня метастатический рак почки и опухолевый тромб. Есть ли отличия по удалению опухолевого тромба по сравнению с неметастатическим раком почки?

 

На заседании совета экспертов Российского общества клинической онкологии (RUSSCO, 4.03.2016) большинство экспертов проголосовало за отсутствие различий в подходах к хирургическому лечению больных с опухолевым тромбом и метастазами. Таким образом, тактика лечения должна быть такой же. Смотреть видео совета экспертов можно здесь.

 

Какое хирургическое лечение показано при болезни фон Гиппель-Линдау?

 

Рак почки, связанный с болезнью фон Гиппеля-Линдау, является медленно растущей опухолью, с низким потенциалом метастазирования. Если при обследовании метастазы не определяются и опухоль в почке менее 3 см, стандартом является наблюдение. В последнее время пациенту с небольшой опухолью и метастазами можно рекомендовать аблацию или стереотактическую хирургию.